Farmaci anti obesità: ecco le istruzioni di medici e dietologi per il loro uso corretto

Si dimagrisce in fretta, spesso in modo spettacolare. Ma quel numero che scende sulla bilancia non racconta tutta la storia: dalla dieta alla salute mentale, dall’attività fisica alle disuguaglianze nell’accesso alle cure, c’è tutto un mondo che decide se una terapia con i farmaci a base di GLP-1 funziona davvero o rischia di lasciare scoperti aspetti importanti della salute. È questo il cuore della prima grande Consensus europea sull’uso corretto dei farmaci anti-obesità di ultima generazione (i farmaci basati sul GLP-1 o su GLP-1/GIP) pubblicata su The Lancet Diabetes & Endocrinology e firmata da un team internazionale di 26 esperti, coordinati da Laurence Dobbie del King’s College di Londra.Il documento arriva in un momento cruciale: semaglutide (il cui brevetto è già scaduto in molti Paesi, come Cina, India, Canada, Brasile e altri) e i farmaci “cugini” hanno cambiato per sempre il modo di trattare l’obesità, ma il loro utilizzo di massa sta correndo più veloce delle evidenze scientifiche su come gestirli al meglio e in sicurezza. Ecco perché le principali società scientifiche di settore – la European Association for the Study of Obesity (EASO) e la European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) – insieme alle associazioni pazienti (European Coalition for People living with Obesity) hanno deciso di scrivere insieme un vero e proprio manuale d’istruzioni per l’uso, rivolto a medici, dietisti e pazienti, per rendere più corretto ed efficace l’impiego di queste terapie.

Non solo chili: cosa cambia davvero nel corpo
Uno degli aspetti su cui la Consensus richiama l’attenzione riguarda cosa si perde con il calo di peso: gli studi esistenti mostrano che una parte consistente dei chili persi, tra il 24 e il 30%, è massa priva di grasso, in pratica, muscolo. Un elemento da tenere sotto controllo, in particolare nelle persone anziane, le più esposte ai rischi della sarcopenia. Gli esperti indicano dunque un obiettivo di riferimento: il rapporto ideale tra grasso perso e massa magra persa dovrebbe essere intorno a 3 a 1 (cioè per ogni 4 chili persi, 3 dovrebbero essere di grasso e 1 di massa magra).

Accedi e personalizza la tua esperienza
Di qui l’invito a superare la logica della bilancia (cioè i chili di pesi) e del BMI (indice di massa corporea), introducendo nella valutazione del paziente anche misure come la circonferenza vita, semplici test di forza (ad esempio la stretta della mano o il “sedersi e alzarsi” ripetuto per 5 volte) e, se disponibili, esami più approfonditi come la DXA o la bioimpedenziometria.

Non solo punturine o pillole: dieta e psicologo sempre in pista
Uno dei messaggi più forti del documento è che questi farmaci non possono essere prescritti “e basta”. La terapia medica nutrizionale, messa a punto da un dietista, viene definita “centrale” e non accessoria alla cura: serve a garantire la giusta quota di proteine, vitamine e minerali, ad attenuare gli effetti collaterali gastrointestinali tipici di questi trattamenti e ad accompagnare il paziente verso un cambiamento alimentare che duri nel tempo, con una comunicazione non “giudicante” e che non riduca la salute ad un mero numero sulla bilancia.Non meno importante è la sfera psicologica. Se è vero che i farmaci GLP-1 si associano a un miglioramento del benessere mentale, molte persone con obesità partono da fragilità psicologiche preesistenti e i profondi cambiamenti identitari, legati a un dimagrimento importante, possono farle riaffiorare. La Consensus raccomanda quindi che, prima di iniziare la cura, lo psicologo valuti la presenza di eventuali problemi di salute mentale, compreso il rapporto con l’alcol.Anche il movimento ha un ruolo che gli esperti vogliono blindare: qualunque attività fisica aiuta a perdere peso, a non riprenderlo e a proteggere la salute generale, ma è l’allenamento di rinforzo muscolare (“di resistenza”), unito all’esercizio aerobico, lo strumento chiave per limitare la perdita di massa magra durante la cura.

La lotteria geografica dell’obesità: chi ha meno, si cura peggio
Il documento non si ferma agli aspetti clinici del trattamento dell’obesità, ma punta il dito anche sulle disuguaglianze che rischiano di diventare discriminazione. L’obesità colpisce più duramente le minoranze etniche e le fasce di popolazione con status socioeconomico più basso, le stesse che hanno anche meno accesso a questi farmaci costosi.C’è poi un problema culturale, prima ancora che economico: le persone con obesità senza altre malattie correlate vengono spesso trattate come casi “meno prioritari”, rispetto a chi ha già sviluppato complicanze; segno che lo stigma dell’obesità, condizione da curare di per sé in quanto “malattia”, e non solo quando provoca complicanze, è ben lungi dall’essere superato. Gli autori chiedono politiche, che allarghino la copertura di queste terapie e servizi clinici, che garantiscano l’accesso alla figura del dietista alle altre figure del team multidisciplinare, per ridurre le disuguaglianze di accesso alle cure.

La ricerca è indietro: pochissimi studi guardano oltre il peso
A rendere ancora più urgente la questione è un dato che emerge da una revisione di 417 studi randomizzati sulle terapie a base di incretine: meno del 20% ha raccolto dati sulle abitudini alimentari o sui marcatori nutrizionali e meno del 5% ha misurato gli esiti legati a salute delle ossa, micronutrienti o funzione fisica. In pratica, la scienza sa benissimo quanti chili fanno perdere questi farmaci, ma sa ancora troppo poco su cosa succede davvero all’organismo di chi li assume a lungo termine.Per questo gli autori della Consensus chiedono che i trial clinici futuri prevedano sempre una serie di valutazioni fondamentali (core outcome set) come il monitoraggio della sicurezza nutrizionale, la valutazione della funzione muscolare e della mobilità, l’apporto proteico ottimale, gli esiti psicologici, le strategie di titolazione della dose per ridurre l’abbandono della terapia dovuto ai disturbi gastrointestinali, oltre a ricerche ad hoc per valutare cosa accade alla sospensione del trattamento o dopo un intervento di chirurgia bariatrica.Il take home message della Consensus è chiaro: le terapie basate sulle incretine sono un vero cambiamento di paradigma nella cura dell’obesità, ma per essere sfruttate al meglio devono viaggiare insieme a una dieta guidata da un dietista (con un’attenzione costante a proteine, fibre, liquidi), all’allenamento di resistenza e a un supporto psicologico, per salvaguardare la salute mentale. Il farmaco, insomma, è solo un tassello della cura: senza gli altri, il rischio è di vincere la battaglia sulla bilancia. Ma di perdere la guerra vera: quella sulla salute a lungo termine.